| 当社が保有する保有個人データの開示等の請求フォーム |
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当社が保有する保有個人データの開示等の請求を希望される方は、当社所定の以下のフォーム(保有個人データの利用目的通知・開示等請求書)にて手続きを行ってください。
フォームのダウンロード PDF形式
・ WORD形式
ただし、ご本人または代理人の方のご都合等により当該フォームを利用できない場合は、当社より当該フォームを郵送させていただきますのでご連絡下さい。
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| 本人確認手続 |
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当社は、当社が保有する保有個人データの開示等の請求を希望される方について、当該保有個人データのご本人の保護のために、以下の書類をご提出いただき、開示等の請求を希望される方の本人確認をさせていただきます。ご理解の程お願い致します。
本人確認のためにご提出いただく書類
① 住民票の原本
② 運転免許証*1
③ 旅券*1
④ 健康保険証*1
⑤ 年金手帳*1 *1:②③④⑤については、このうちの1つの写し。
当該保有個人データは、ご本人の代理人の方も、当該保有個人データの開示等の請求をすることができます。この場合は、以下の書類を合わせてご提出いただくことになります。
代理人の方が請求される場合に、ご提出いただく書類
① ご本人の住民票の原本
② 委任状
③ 委任状の作成に用いられたご本人の印鑑証明書原本
④ 代理人の運転免許証*2
⑤ 代理人の旅券*2
⑥ 代理人の健康保険証*2
⑦ 代理人の年金手帳*2 *2:④⑤⑥⑦については、このうちの1つの写し。
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| 手数料 |
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保有個人データの利用目的の通知及び開示をご請求いただく場合、当社からご本人または代理人の方への郵送料(配達証明付書留郵便にて対応致します)等の諸経費として、1件のご請求につき、以下の手数料を申し受けます。
手数料
1.当社より開示等の請求フォームを郵送することを希望される方:1,800円/1件
2.ご本人または代理人の方により開示等の請求フォームをご用意いただける方:1000円/1件
*手数料につきましては、予告なしに変更させていただく場合がございますので予めご了承下さい。
お支払方法
銀行:みずほ銀行松本支店
口座番号:当座預金 5982
口座名義:キッセイ薬品工業株式会社
(振込み手数料は、ご本人または代理人の方にご負担いただきます。)
*当社が取得した個人情報に基づき当社が独自に評価のうえ付加した個人情報につきましては、当社の判断により開示を控えさせていただく場合がございますので予めご了承下さい。
*注意:当社個人情報相談窓口では、以上に記載の手数料以外にご本人から手数料その他の如何なる費用も請求することはございません。ご不審の場合は、上記の当社個人情報相談窓口まで事前にご照会下さい。
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| 当社個人情報保護管理責任者の表示 |
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個人情報総括管理責任者 取締役法務部長 中田 安紀 |
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